dottore giulio maria modorati

Patologie oculari HIV correlate

Patologie oculari prerogativa dei soli soggetti con infezione da HIV

Microangiopatia da HIV

Si tratta delle alterazioni retiniche di più frequente riscontro nei pazienti HIV infetti. Oftalmoscopicamente le lesioni appaiono come dei noduli cotonosi, microaneurismi, emorragie retiniche profonde e superficiali e zone di non perfusione. La localizzazione dei noduli cotonosi è prevalentemente lungo le arcate vascolari del polo posteriore (Fig.1 a,b.) o in sede peripapillare. Possono essere singoli o multifocali, unilaterali o bilaterali.

Anatomopatologicamente sono gli esiti di microinfarti delle fibre nervose retiniche. Mentre i microaneurismi e le emorragiole retiniche profonde, che si trovano nell'estrema periferia retinica, sono esiti di turbe circolatorie.

Le ipotesi patogenetiche riguardano un danno diretto delle cellule endoteliali dei vasi retinici da parte del virus HIV e/o una vasculopatia da deposito di immunocomplessi circolanti e/o danni da iperviscosità ematica. La microangiopatia sembra essere più frequente nei pazienti con linfociti CD4+ inferiori a 100cell/mm3.

Per il suo aspetto oftalmoscopico e la sua maggiore frequenza nei pazienti con basso numero di linfociti CD4, alcune lesioni possono entrare in diagnosi differenziale con un focolaio iniziale di retinite da CMV.

Le lesioni tendono a essere autolimitanti e reversibili e quindi non necessitano di alcun trattamento medico o chirurgico

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Fig.1a e 1b. Retinografia a colori di una Microangiopatia da HIV bilaterale, multifocale, caratterizzata da noduli cotonosi lungo le arcate vascolari al polo posteriore e in sede peripapillare.

Retinite da CMV

La retinite da CMV rappresenta la più grave patologia virale oculare opportunistica che può colpire i pazienti HIV infetti.

L'infezione si manifesta solo nei soggetti con grave immunodepressione (linfociti CD4+ inferiori a 100cell/mm3) e che hanno avuto una pregressa infezione sistemica da CMV.

La frequenza di questa malattia fino ad alcuni anni era fa elevatissima (25% dei pazienti con AIDS) e di significato prognostico quoad vitam negativo. Attualmente i nuovi trattamenti con HAART determinano rapide e consistenti ricostituzioni immunitarie con valori di linfociti CD4 spesso superiori a 100 cell/mm3 in breve tempo. Ciò consente di impedire l'insorgenza della retinite, di ridurre a zero i rischi di recidive e di sospendere i trattamenti anti-CMV di mantenimento.

Oggigiorno, i nuovi casi di retinite o le recidive vengono riscontrate solo nei pazienti con recente diagnosi di AIDS o che non possono eseguire il trattamento con HAART e quindi con conta dei linfociti CD4+ sotto la soglia dei 100 cell/mm3.

L'aspetto oftalmoscopico della retinite è classicamente caratterizzato da focolai di essudazione retinica (bianco-giallastri) con emorragie retiniche imponenti, edema e vasculite occlusiva senza vitreite (Fig.2).

Retinite-da-CMV 01Fig.2 Grave retinite acuta da CMV con grave essudazione ed emorragie retiniche che si sviluppano nel quadrante superiore risparmiando il polo posteriore.

La localizzazione della lesione è prevalentemente lungo le arcate vascolari con tendenza al rapido aumento dimensionale se non trattata.

L'infezione esita in necrosi della retina invasa e quindi alla sua atrofia completa (Fig.3).

I bordi della cicatrice retinica sono un repere molto importante perché ci permettono di capire se la lesione è spenta, in via di remissione o riaccensione.

Retinite-da-CMV 02Fig.3 Esiti cicatriziali di una grave retinite da CMV che risparmiano solo il polo posteriore. Esistono rare forme di retinite con un danno acuto prevalentemente vasculitico e in maniera minore retinico (Fig.4).

Retinite-da-CMV 03Fig.4 Retinite da CMV con grave componente vasculitica caratterizzata da grossi "manicotti perivascolari".

Nella pratica clinica la diagnosi di retinite da CMV avviene sulla base della valutazione oftalmoscopica, sulla conoscenza dello stato di immunocompromissione (CD4 inferiori a 100 cell/mm3) e dalla presenza di altre localizzazioni (ulcere esofagee o enteriche, polmonite, encefalite) e/o di segni di infezione sistemica da CMV.

Nei casi dubbi si può eseguire un prelievo dell'umor acqueo e valutare, mediante tecniche di amplificazione genica (Polymerase Chain Reaction, PCR), la presenza del DNA virale del CMV.

La diagnosi differenziale deve essere posta con altre retiniti virali (Herpes simplex e zoster), retinocoroidite da toxoplasmosi e le occlusioni venose parcellari.

La terapia si basa, nell'immediatezza della diagnosi, sul trattamento d'attacco anti CMV (ganciclovir 5 mg/kg o foscarnet 90 mg/kg endovena due volte al giorno per 14-21 giorni) e successivamente con il mantenimento (ganciclovir 5 mg/kg o foscarnet 90-120 mg/kg endovena una volta al giorno).

Contemporaneamente il paziente verrà sottoposto, quando possibile, alla terapia sistemica con HAART che, determinando una rapida immunoricostituzione (CD4+ superiori a 100-150 cell/mmc), consentirà, nella maggior parte dei casi la sospensione ragionata della terapia di mantenimento.

In alcuni casi di grave retinite localizzata in aree retiniche delicate per la funzionalità visiva, come la macula ed il nervo ottico, (Fig. 5 a,b) può essere indicata anche l'iniezione intravitreale di ganciclovir che, portando dosi adeguate di farmaco direttamente all'interno dell'occhio, può bloccare più rapidamente la progressione della lesione.

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Fig.5 a,b.La retinografia 5a mostra una retinite da Cytomegalovirus coinvolgente la testa del nervo ottico mentre nella 5b la retinite occupa completamente il polo posteriore e la macula.

Il paziente viene così controllato più volte alla settimana e la lesione documentata fotograficamente. La fotografia della lesione permette all'oftalmologo di verificare la progressione o la regressione della retinite e guidare così le scelte terapeutiche in collaborazione con l'infettivologo.

Quando la lesione è completamente cicatrizzata, le scadenze dei controlli oculistici saranno dettate dallo stato di immunocompromissione del paziente.

Uveite da Cidofovir

Il cidofovir si è rivelato un ottimo farmaco anti CMV. La lunga emivita permette con una somministrazione endovena ogni 15 giorni di ottenere livelli plasmatici sufficienti per ottenere una stabile soppressione virale. Tuttavia dopo la somministrazione, da pochi giorni ad un mese, sono state segnalate iridocicliti sinechianti ed ipotonie bulbari. Tali reazioni uveali si riescono a dominare con l'utilizzo di steroidi locali e con la sospensione del farmaco.

Uveite da Immuno Ricostituzione

Una nuova sindrome oculare è comparsa da alcuni anni come possibile causa di calo dell'acuità visiva nei pazienti.

Dagli Autori Anglosassoni è stata definita "Immune Recovery Uveitis" (IRU) ed è caratterizzata clinicamente da una vitreite con edema maculare.

Questa sindrome colpisce unicamente gli occhi dei pazienti affetti da una pregressa retinite da CMV e sottoposti a terapia con HAART con conseguente rapida e consistente immunoricostituzione (una media di CD4+ di 300 cell/mmc).

Il paziente con queste caratteristiche può mostrare un rapido calo dell'acuità visiva legato ad una vitreite e ad un edema maculare di diverso grado.

La diagnosi si basa sul rispetto delle caratteristiche sopraddette e sui risultati di alcuni esami strumentali (fluorangiografia e OCT).

La terapia è fondata sull'utilizzo di steroide a lunga emivita per via sotto tenoniana associato a FANS sistemici. La prognosi è molto variabile e dipende essenzialmente dal grado di edema maculare al momento della diagnosi.

Di questa nuova sindrome rimane ancora oscuro il motivo per cui solo una minima percentuale dei pazienti con quelle caratteristiche vada poi incontro a IRU.

Retinite acuta da Herpes

L'Herpes zoster è più frequente nei pazienti immunocompromessi rispetto a quelli immunocompetenti. Al contrario l'interessamento intraoculare di questa patologia, la retinite, non mostra alcuna differenza di incidenza nella popolazione con infezione da HIV rispetto alla popolazione generale.

Clinicamente la retinite può presentarsi come Necrosi Retinica Acuta (NRA) o come Necrosi Retinica Progressiva Esterna (NRPE). Questi, sono probabilmente due aspetti clinici della medesima malattia che nel paziente con CD4 superiori a 50 cell/mm3 dà luogo alla NRA mentre in caso di CD4 inferiori a 50 cell/mm3 si verifica la NRPE.

Nella NRPE, all'esame oftalmoscopico, si evidenziano lesioni multifocali di opacizzazione profonda della retina con tendenza a confluire. La retina colpita appare pallida, edematosa, necrotica con poche emorragie. Caratteristica è anche la mancanza di una vasculite. e di una reazione vitreale. Le lesioni, che originano dalla periferia retinica, progrediscono rapidamente con o senza coinvolgimento maculare (Fig.6).

Retinite-acuta-da-HerpesFig. 6 Necrosi retinica progressiva esterna (NRPE) in fase avanzata. Tutta la retina appare pallida ed edematosa senza segni di vitreite.

La terapia si basa sul trattamento con alte dosi di acyclovir e/o altri antivirali efficaci. La prognosi visiva è in genere pessima e l'efficacia del trattamento dipende solo parzialmente dall'entità del danno retinico al momento della diagnosi o dalla tempestività del trattamento.

Mollusco Contagioso

Si presenta come lesioni papulari, ombelicale centralmente, non dolenti. Le lesioni sono localizzate sulla cute e sul bordo delle palpebre.

Nei pazienti non immunocompetenti le lesioni non sono autolimitanti e si diffondono in gran numero e dimensioni causando anche congiuntivite e cheratite reattiva (Fig. 7).

Mollusco-ContagiosoFig. 7 In questa foto è ben visibile la molteplicità delle lesioni da Mollusco Contagioso dovute all'assenza della capacità di auto limitazione che caratterizza i pazienti con infezione da HIV.

La terapia del Mollusco Contagioso è l'escissione chirurgica o con crioterapia.

Sarcoma di Kaposi

Il Sarcoma di Kaposi interessa raramente l'occhio e i suoi annessi.

Il tumore a livello cutaneo appare come un nodulo rosso violaceo indolente mentre nella localizzazione congiuntivele sembra una emorragia sotto congiuntivale.

La terapia è farmacologia (chemioterapia) e radiante.

Sarcoma-di-Kaposi 01Sarcoma-di-Kaposi 02

Fig.8 a,b La figura 8a mostra un sarcoma di Kaposi cutaneo al canto interno dell'occhio destro. Mentre in 8b la lesione è un sarcoma di Kaposi congiuntivale.

Retinocoroidite da Toxoplasma

La toxoplasmosi oculare colpisce la popolazione con infezione da HIV con una frequenza uguale o inferiore rispetto alla popolazione generale ed indipendentemente dal livello di CD4+.

Oftalmoscopicamente si evidenziano dei focolai retinici essudativo-necrotici color giallo crema con imponente vitreite ed anche interessamento infiammatorio della camera anteriore (fig.9).

A differenza della retinite da CMV, con cui entra in diagnosi differenziale, la retinocoroidite da Toxoplasma gondii non presenta componenti emorragiche retiniche.

La diagnosi è quindi clinica e confortata dalla presenza di IgG anti T.gondii nel siero.

La terapia è quella standard a base di pirimetamina e sulfadiazina e/o clindamicina. Mentre solo nel soggetto HIV infetto, una profilassi con trimethoprim e sulfametossazolo può ridurre la percentuale di recidive di Toxoplasmosi oltre che di Pneumocistosi.

Retinocoroidite-da-ToxoplasmaFigura 9 Focolaio di retinocoroidite toxoplasmica

Retinocoroiditi più rare

La candidosi retinica è una patologia rara che colpisce con ugual frequenza sia i pazienti immunocompromessi che quelli immunocompetenti.

L'impianto del micete a livello retinico avviene solo per via ematogena. L'infezione da candida è in genere secondaria a cateterismo venoso oppure all'inoculo endovena di sostanze stupefacenti contaminate.

Lo sviluppo ed il decorso della malattia appaiono indipendenti dal livello di immunità del paziente. L'approccio terapeutico standard rimane la vitrectomia precoce con terapia farmacologia (Amphotericina B) intravitreale e sistemica.

Nella coroidite da Pneumocystis cariini la lesione è caratterizzata da grosse lesioni placoidi biancastre coroidali (Fig. 10) con scarsissimo interessamento infiammatorio. La frequenza della malattia si è drasticamente ridotta dopo la riduzione della pratica profilattica mediante pentamidina aereosol che preveniva infatti l'interessamento polmonare ma non quello oculare.

Retinocoroiditi-piu-rareFig.10 La retinografia mostra degli esiti rotondi di atrofia corioretinica cicatriziali post coroidite da Pneumocystis Cariini.

Altre retinocoroidite più rare sono quelle secondarie ad infezioni sistemiche come la sifilide o la tubercolosi. In questi casi la sintomatologia e l'aspetto oftalmoscopico sono sovrapponibili a quelli dei pazienti immunocompetenti.

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