Uveite

Cos'è l'uveite?

La parola uveite è un termine descrittivo che definisce l'infiammazione o l'infezione dell'uvea. Tuttavia in questo termine generico vengono comunemente raggruppate anche le infiammazioni o le infezioni che interessano altre strutture oculari (sclera, cornea, retina ecc) oltre all'uvea vera e propria.

Introduzione

Il problema fondamentale dell'uveite è la diagnosi etiologica che va affrontata con un metodo d'indagine rigoroso. Per eseguirlo ogni oculista segue un proprio iter mentale che tuttavia si basa su alcuni principi uguali per tutti:

• Anamnesi generale
• Anamnesi oculistica
• Valutazione clinica
• Classificazione
• Ipotesi diagnostica
• Richiesta di esami diagnostici
• Terapia iniziale
• Rivalutazione diagnostica e terapeutica
• Terapia finale

Uveite: anamnesi Generale

L'anamnesi generale deve essere accuratissima ed allo scopo di non dimenticare alcun dettaglio vengono proposti dei questionari scritti molto dettagliati che il paziente deve compilare prima della visita oculistica. Questa accuratezza, che allo stesso paziente può sembrare eccessiva, è invece indispensabile per poter evidenziare sintomi o segni di patologie d'organo correlabili all'uveite.

Uveite: anamnesi Oculistica

La raccolta dell'anamnesi oculare deve essere completa e dettagliata con la ricostruzione storica dell'episodio uveitico e di eventuali altri pregressi problemi oculistici. I sintomi principali di una uveite sono variabili come intensità e durata in funzione della sede e dell'intensità dell'infiammazione. I sintomi più importanti sono il dolore, la fotofobia, la lacrimazione, il calo dell'acuità visiva e la visione di corpi mobili vitreali.

Valutazione Clinica

Dopo la valutazione della massima acuità visiva, si prosegue con un attento esame obiettivo alla lampada a fessura che consentirà di raccogliere dati importanti sulle strutture oculari esterne (congiuntiva, cornea, sclera) e successivamente delle strutture interne oculari più anteriori (camera anteriore, iride e cristallino).

Congiuntiva: La presenza di "rossore congiuntivale" deve essere distinta tra l'iperemia congiuntivale superficiale tipica delle congiuntiviti (fini vasi congiuntivali dilatati) dall'iniezione pericheratica determinata dalla vasodilatazione dei vasi profondi (violacei) caratteristica delle uveiti.

Cornea: La cornea può essere la sede di partenza di infezioni acute e croniche dell'occhio (cheratiti, cheratouveiti ecc.) e/o la sede in cui i prodotti dell'infiammazione intraoculare, precipitati cheratici, si vanno a depositare. La distribuzione, le dimensioni, l'età di questi precipitati corneali danno numerose informazioni utili all'inquadramento diagnostico.

Sclera: Il guscio sclerale può essere partenza di processi infiammatori gravi che lo colpiscono direttamente (sclerite) o meno gravi che interessano la membrana episclerale che lo ricopre (episclerite).

Camera anteriore: L'uveite determina in camera anteriore la presenza di prodotti dell'infiammazione, cellule e proteine, che vanno quantificate durante ogni visita allo scopo di graduare lo stato dell'infiammazione.

Iride: L'iride è spesso sede di processi infiammatori granulomatosi (noduli di Koeppe e di Busacca), di esiti di infezioni o infiammazioni (atrofia o eterocromia) e/o di sinechie post-infiammatorie con il cristallino.

Cristallino: Il cristallino può presentare opacità legate alle caratteristiche specifiche di quella forma di uveite o causate dalla terapia cronica con steroide topico o sistemico.

Pressione intaroculare: Esistono uveiti ipertensive (es. Iridociclite eterocromica di Fuchs, sindrome di Posner Schlossman, virus erpetici HSV1 o CMV, idiopatiche o secondarie a GNV o sinechie) ed uveiti normotoniche o addirittura ipotoniche se è presente un interessamento dei corpi ciliari.

Sempre alla lampada a fessura ed utilizzando delle lenti apposite, dopo dilatazione massima della pupilla con gocce midriatiche, si valutano le strutture interne oculari (vitreo, pars plana, coroide e retina, vasi retinici, macula e papilla ottica).

Vitreo: La comparsa nel gel vitreale di cellule infiammatorie, di briglie fibrose ed essudazioni può essere primitiva (vitreite) o secondaria ad un'infiammazione del segmento posteriore dell'occhio.

Pars Plana: Questa è la sede dell'uveite intermedia ed è valutabile solo con pupilla dilatata e con una lente speciale alla lampada a fessura. Si possono apprezzare, a livello vitreale, degli essudati rotondi (snowball) o placoidi (snowbanks) e dei segni di vasculite retinica periferica.

Coroide e Retina: L'infiammazione della coroide (coroidite) è caratterizzata da chiazze giallastre sottoretiniche a margini netti. La retina soprastante la lesione può rimanere indenne o partecipare in un secondo tempo all'infiammazione (corioretinite). L'infiammazione retinica (la retinite) è caratterizzata da un'area di sbiancamento retinico a margini non ben definiti con vasculite retinica associata. Se l'infiammazione interessa anche la coroide si parlerà di retinocoroidite. Una grave forma di uveite essudativa può portare al distacco di retina con grave compromissione della vista.

Vasi Retinici: La vasculite è l'infiammazione delle pareti vascolari del circolo retinico sia venoso (flebite) che arterioso (arterite). I vasi si presentano lungo il loro decorso delle infiltrazioni biancastre. La vasculite può presentarsi da sola o secondariamente a patologie della retina e della coroide.

Macula: La macula è quella porzione di retina piccolissima e centrale che ci consente la visione distinta. Tutte le complicanze uveiti che interessano la macula portano ad un grave calo visivo. La complicanza maculare più frequente in corso di un'uveite immunitaria è l'edema maculare cistoide. Altre complicanze meno frequenti ma altrettanto gravi sono i neovasi sottoretinici maculari oppure l'infiltrazione diretta della macula da parte di un focolaio infettivo.

Papilla Ottica: La papilla ottica può essere interessata direttamente da un processo infiammatorio o infettivo (papillite) o da una sua infiltrazione di tessuto granulomatoso. Altre alterazioni della papilla ottica possono anche essere un edema della papilla ottica da ipotonia bulbare post-uveitica o un'atrofia della papilla ottica da esiti di una vasculite ischemica della testa del nervo ottico.

Classificazione delle uveiti

A questo punto bisogna cercare di classificare l'uveite in funzione dei parametri obiettivi ed anamnestici raccolti. Le uveiti vengono classificate utilizzando dei parametri differenti: clinico, patologico, anatomico, etiologico. Nessuno di questi soddisfa completamente le necessità d'inquadramento diagnostico ma ognuna di queste classificazioni consente all'oculista di perseguire la difficile arte della diagnosi differenziale.

Classificazione clinica: Sulla base dei tempi di insorgenza della malattia oculare l'uveite può essere suddivisa in acuta (primo episodio di durata inferiore alle 6 settimane) o cronica (durata superiore ai 6 mesi). Inoltre possiamo definire la gravità dell'uveite come lieve, media o grave. Inoltre dobbiamo valutare se l'uveite è monolaterale o bilaterale.

Classificazione patologica: La divisione clinica delle uveiti dal punto di vista patologico in granulomatose e non granulomatose non è semplice e si basa sul rispetto di alcuni parametri clinico anamnestici. La forma granulomatosa è in genere un uveite che inizia in maniera insidiosa ed è tendenzialmente cronica. Anatomicamente le lesioni caratteristiche sono i precipitati corneali a grasso di montone e l'eventuale presenza di lesioni nodulari al segmento posteriore dell'occhio. Le forme non granulomatose sono in genere uveiti acute, di breve durata caratterizzate soprattutto da dolore e rossore oculare. I precipitati corneali sono piccoli e l'interessamento al segmento posteriore è diffuso.

Classificazione anatomica: Le uveiti, da un punto di vista anatomico, vengono divise in tre gruppi principali in funzione della parte anatomica interessata dall'infiammazione o infezione che sia. Distinguiamo quindi le uveiti anteriori, le intermedie e le posteriori. Le uveiti sono definite anteriori quando si ha l'interessamento patologico del segmento anteriore dell'occhio (cornea, iride, corpi ciliari). In particolare si può definire irite se colpisce solo l'iride ed irido ciclite quando vi è un interessamento dell'iride e dei corpi ciliari. La cheratite riguarda invece solo l'infiammazione della cornea. Le uveiti vengono definite intermedie quando l'infiammazione colpisce la parte posteriore dei corpi ciliari e l'estrema periferia retinica, detta pars plana. Le uveiti sono definite posteriori quando l'infiammazione è localizzata nel segmento posteriore dell'occhio. In particolare a secondo della localizzazione iniziale dell'infezione si può parlare di retinite, retinocoroidite, corioretinite o coroidite. Infine si parla di panuveite quando la flogosi interessa contemporaneamente tutti i segmenti del bulbo oculare.

Classificazione etiologica: La prima fondamentale suddivisione da eseguire è tra uveite infettiva e uveite non infettiva. Questa prima e difficile suddivisione è determinante per la scelta terapeutica. Le forme infettive sono secondarie all'impianto di germi dall'esterno (forme esogene) o dall'interno (forme endogene). Queste ultime possono essere secondarie ad infezioni sistemiche o locali di virus, batteri, funghi e parassiti. Tra le forme non infettive o immunitarie esistono uveiti associate a patologie sistemiche immunologiche note, misconosciute e forme inquadrabili come esclusivamente oculari ma con caratteristiche peculiari di una determinata malattia. Tutte le altre forme di uveite non associate a patologie sistemiche o non inquadrabili in un'entità oculare nota vengono definite "idiopatiche" e rappresentano circa il 50% del totale.

Ipotesi diagnostiche

L'oculista dopo aver eseguito l'anamnesi generale, l'anamnesi oculare, la valutazione clinica del paziente e la classificazione dell'uveite, ha in mano un insieme di dati preliminari importanti che devono essere rielaborati ed incrociati tra di loro allo scopo di cominciare a formulare delle ipotesi diagnostiche. Sulla base di questa prima ipotesi diagnostica l'oculista:

• richiederà esami ematologici, strumentali oculistici e non oculistici
• deciderà se iniziare o no una terapia medica topica o sistemica

Richiesta di esami ematologici e strumentali

Gli esami ematologici e strumentali verranno richiesti in maniera mirata e molto selettiva sia per motivi economici sia perché una pletora di esami inutili può fuorviare la diagnosi differenziale. Bisogna sempre ricordare che lo scopo per cui si richiedono ulteriori esami diagnostici è quello di avvalorare o meno le prime ipotesi diagnostiche formulate. Gli esami vengono anche richiesti per valutare la fattibilità di alcune terapie sistemiche.

Gli esami ematologici minimi iniziali sono: Emocromo con formula, Funzionalità epatica e renale, indici di infiammazione aspecifici, Quantiferon e TPHA. A questi vanno aggiunti esami più specifici che la storia clinica del paziente e la valutazione oculistica indicano come utili approfondimenti.

Se l'ipotesi è infettiva si richiederanno gli anticorpi specifici serici e/o esami microbilogici, istologici o la Polyimerase Chain Reaction su tessuti o liquidi prelevati dall'occhio affetto.

Se l'ipotesi è immunitaria si completerà l'indagine diagnostica richiedendo invece altri esami ematologici e strumentali (ANA, Ac. Anticardiolipina, ANCA, LAC, ACE, Tipizzazione HLA totale, TC torace, RM orbite ed encefalo ecc.)

Altri esami strumentali di approfondimento e documentazione riguardano l'aspetto prettamente oculistico della patologia (Fluorangiografia retinica, Angiografia retinica con verde indocianina, Tomografia Ottica a Radiazione Coerente, Ecografia Oculare, Perimetria computerizzata ecc.).

Terapia iniziale

Se il paziente è acuto o con grave rischio di perdita di visus la terapia deve essere iniziata immediatamente sulla base della prima ipotesi diagnostica. Mentre nel caso di forme croniche o a lenta evoluzione è più opportuno attendere i risultati delle indagini strumentali o degli esami ematologici richiesti.

Rivalutazione diagnostica e terapeutica

La rivalutazione del paziente e la rimessa in discussione della diagnosi iniziale è un aspetto fondamentale dell'approccio clinico ad un paziente con uveite. Sulla base dei risultati degli esami ematologici, strumentali ed oculistici eseguiti possiamo formulare una seconda ipotesi diagnostica. Questa seconda ipotesi diagnostica può essere una conferma della diagnosi iniziale oppure essere completamente diversa e richiedere ulteriori indagini mirate.

Tuttavia alla fine dell'iter diagnostico dobbiamo essere in grado di aver differenziato l'uveite in:

• infettiva, immunitaria o masquerade:
  • se infettiva aver scoperto l'agente patogeno
  • se immunitaria aver capito se è:
    • una forma solo oculare tipica
    • una forma associata ad una malattia sistemica
    • una forma solo oculare ma idiopatica
  • se masquerade aver scoperto la vera patologia simil uveitica

La diagnosi di una forma uveitica immunitaria idiopatica non deve essere vissuta dal paziente come una mancata diagnosi eziologica indispensabile per la terapia. Infatti anche se idiopatica l'uveite verrà curata con efficacia allo stesso modo di un uveite ad eziologia nota. Inoltre alcune forme idiopatiche nel tempo possono venire re inquadrate se compaiono nuovi sintomi o segni caratteristici di patologie sistemiche.

Una critica lettura degli esami richiesti, dei risultati terapeutici ottenuti, dell'ipotesi diagnostica iniziale devono essere sempre eseguiti ad ogni visita di controllo senza essere condizionati da diagnosi precedentemente eseguite.

Terapia finale

Prima di iniziare ogni trattamento bisogna porsi l'obiettivo da raggiungere ed il tempo in cui si pensa ragionevolmente di ottenerlo. Gli obiettivi possono essere così riassunti: Guarigione completa, scomparsa dall'infiammazione, terapia o profilassi dell'EMC, riduzione del numero delle recidive (profilassi).

Un altro parametro da valutare è la necessità del trattamento che si basa sul grado di infiammazione, sulla localizzazione della lesione, sull'acuità visiva e sulla prognosi. La scelta di eseguire immediatamente o no un trattamento dipenderà dal grado dell'infiammazione in corso e dal calo dell'acuità visiva.

La scelta della terapia si basa anche sulla precedente terapia eseguita, sul numero di recidive, sulla mono o bilateralità delle lesioni, sull'età del paziente, sulla sua compliance, sulla possibilità di poter seguire il paziente e sugli effetti collaterali dei farmaci da usare.

Se un'uveite è infettiva e l'agente patogeno individuato la terapia sarà quella specifica per quel microrganismo.

Se invece l'uveite è immunitaria la terapia sarà di tipo immunosoppressivo. La scelta dei farmaci da utilizzare è vastissima in questo caso è ampia. Il farmaco più rapido ed efficace in assoluto è il cortisone. Tuttavia gli effetti collaterali legati all'uso cronico dello steroide hanno spinto la ricerca clinica ad utilizzare nuove classi di farmaci (immunosoppressori, immunomodulatori, farmaci biologici ecc.). Questi sono teoricamente in grado di sostituire completamente lo steroide o associandolo ad essi di ridurne il dosaggio cronico.

Conclusioni

In queste poche pagine ho cercato di spiegare quanto sia difficile e complessa l'arte della diagnosi differenziale delle uveiti.

Non ci vogliono "attrezzature moderne" o "macchinari speciali" per cercare di porre una diagnosi corretta e decidere una terapia adeguata ma è necessario rivolgersi ad un medico oculista che abbia un'ottima esperienza nella gestione delle uveiti ed una buona dose di umiltà.