Per appuntamenti chiamare dopo le 14:00 allo 02 76013185 Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

Degenerazione maculare umida: farmaci anti-VEGF e scelte terapeutiche

Francesca Marotta Novità 30 Settembre 2026

La degenerazione maculare legata all’età (AMD) interessa la macula, area centrale della retina deputata alla visione ad alta risoluzione. Dal punto di vista clinico si distinguono una forma atrofica o secca, più frequente e generalmente a progressione più lenta, e una forma neovascolare o essudativa (nAMD), caratterizzata dallo sviluppo di membrane neovascolari maculari (MNV) con essudazione, emorragia e potenziale rapido deterioramento funzionale [30]. Il rischio cresce in modo significativo con l’età: in Europa, dopo i 60 anni, circa una persona su quattro presenta AMD iniziale o intermedia e circa il 2,4% una forma avanzata [30]. L’incidenza annua delle forme avanzate è stimata in circa 1,4 nuovi casi ogni 1.000 persone [30]. In termini assoluti, le donne sono più rappresentate tra i pazienti affetti, soprattutto per la maggiore longevità [31]. Francesca Marotta intervista il Prof. Giulio Maria Modorati per capire come si sceglie il trattamento intravitreale nella degenerazione maculare neovascolare.

Punti chiave dell’articolo

Non esiste un anti-VEGF universalmente superiore: l’efficacia funzionale media è spesso comparabile; differiscono invece durata d’azione, risposta anatomica, sicurezza, carico terapeutico e costo [1–6].
Bevacizumab mantiene un forte vantaggio economico: può offrire risultati visivi comparabili a ranibizumab, ma l’impiego intravitreale è off-label e richiede consenso, preparazione e tracciabilità rigorosi [1,2,8–10].
Faricimab e aflibercept 8 mg puntano alla durabilità: in pazienti selezionati possono consentire intervalli più lunghi tra le iniezioni, fino a 12–16 settimane [3–5,12,13].
La personalizzazione è centrale: la decisione integra OCT, fluido intraretinico o sottoretinico, distacco dell’epitelio pigmentato (PED), emorragia, acuità visiva, risposta alle prime iniezioni, rischio sistemico, aderenza al follow-up e disponibilità del farmaco.
Gli anti-VEGF riducono l’attività dei neovasi: bloccano il segnale VEGF, riducono permeabilità vascolare ed essudazione e possono migliorare metamorfopsie e acuità visiva se il danno retinico non è irreversibile [35–37].
Nella vasculopatia polipoidale coroideale (PCV) può essere utile un imaging dedicato; in casi selezionati, la terapia fotodinamica associata può ridurre l’attività e il carico di trattamento [7].
Switch terapeutico significa cambiare anti-VEGF: si valuta se la malattia resta attiva, il fluido persiste o ritorna presto, compaiono nuove emorragie, le iniezioni devono essere troppo ravvicinate o emergono problemi di sicurezza [11,14].
Brolucizumab richiede particolare cautela: è stato associato a infiammazione intraoculare, vasculite e occlusione vascolare retinica; questo aspetto va considerato con particolare attenzione negli occhi con storia di uveite [6,11,24,32–34].
Nelle MNV associate a uveite non è dimostrata la superiorità di una molecola: in genere si usa una dose standard iniziale seguita da trattamento pro re nata (PRN), cioè nuove iniezioni solo quando i controlli mostrano una riattivazione della malattia, trattando anche l’infiammazione [15–23].

Intervista al Prof. Giulio Maria Modorati

Professor Giulio Maria Modorati

Capire la scelta del farmaco nella nAMD

Perché un paziente con nAMD riceve un anti-VEGF invece di un altro?

Prof. Giulio Maria Modorati: «La scelta non dipende solo dal nome commerciale della molecola. Nella pratica clinica si valutano l’attività della MNV, la componente essudativa all’OCT, la presenza di fluido intraretinico o sottoretinico, il distacco dell’epitelio pigmentato (PED), eventuali emorragie, l’acuità visiva, il rischio di recidiva, la possibilità di follow-up regolare, il profilo di sicurezza e la disponibilità del trattamento. Le principali opzioni comprendono bevacizumab, ranibizumab, aflibercept 2 mg, faricimab, aflibercept 8 mg e brolucizumab [1–6,10–13]. La strategia più appropriata è quella che mantiene inattiva la lesione con il miglior equilibrio tra efficacia, sicurezza e carico terapeutico».

Come agiscono gli anti-VEGF sui neovasi maculari e perché le iniezioni vanno ripetute?

Prof. Giulio Maria Modorati: «Nella nAMD, il VEGF è uno dei principali mediatori della crescita e della permeabilità dei neovasi. Gli anti-VEGF non eliminano sempre in modo definitivo la MNV, ma ne riducono l’attività. Diminuiscono permeabilità vascolare, essudazione e fluido intraretinico o sottoretinico [35–37]. Quando la retina centrale si asciuga e l’architettura maculare migliora, possono ridursi le metamorfopsie, cioè la percezione deformata delle immagini, e può stabilizzarsi o migliorare l’acuità visiva. Il recupero dipende però dalla durata della malattia e dalla presenza di atrofia, fibrosi o danno fotorecettoriale.

Le iniezioni devono essere ripetute perché l’effetto farmacologico è temporaneo: quando la concentrazione intraoculare del farmaco si riduce, la MNV può riattivarsi. Per questo si utilizzano regimi fissi, treat-and-extend o pro re nata, sempre guidati da OCT, acuità visiva e quadro clinico. Le iniezioni intravitreali ripetute attraverso la sclera non presentano una controindicazione generale quando sono clinicamente indicate e correttamente eseguite [35–37]. Il rischio non deriva dalla ripetizione della puntura in sé, ma dalle possibili complicanze della procedura, rare ma rilevanti, quali endoftalmite, infiammazione, emorragia, incremento transitorio della pressione intraoculare o danno retinico. Sono pertanto essenziali tecnica asettica, corretta sede d’ingresso e monitoraggio clinico».

Che cosa significa “switch terapeutico” e perché il medico può proporlo?

Prof. Giulio Maria Modorati: «Per switch terapeutico si intende il passaggio da un anti-VEGF a un’altra molecola della stessa classe. Non equivale necessariamente a fallimento terapeutico, né implica un peggioramento irreversibile. Si prende in considerazione in caso di risposta anatomica incompleta, persistenza o rapida recidiva del fluido, nuova emorragia, necessità di intervalli iniettivi troppo brevi, peggioramento funzionale attribuibile alla lesione attiva o problemi di tollerabilità e sicurezza [3–6,11,14]. L’obiettivo è ottimizzare il controllo anatomico-funzionale, aumentare la durabilità o migliorare il profilo beneficio-rischio. La risposta post-switch deve essere rivalutata con OCT, acuità visiva e andamento clinico».

Esiste davvero un farmaco migliore per tutti?

Prof. Giulio Maria Modorati: «Il criterio corretto è l’appropriatezza terapeutica. Bevacizumab può rappresentare un’opzione ad alto valore quando il costo è determinante e l’impiego off-label è gestito correttamente [1,8–10]. Faricimab e aflibercept 8 mg possono essere utili quando l’obiettivo è aumentare la durabilità del trattamento, purché l’attività neovascolare rimanga controllata [3–5,12,13]. La decisione dipende da risposta anatomica e funzionale, persistenza di fluido, rischio di recidiva, sicurezza, aderenza al follow-up e contesto organizzativo».

Che cosa aggiungono faricimab e aflibercept 8 mg?

Prof. Giulio Maria Modorati: «Faricimab e aflibercept 8 mg sono stati sviluppati per aumentare la durabilità della soppressione neovascolare. In una quota di pazienti consentono intervalli di trattamento fino a 12–16 settimane [3–5]. Questo non si traduce necessariamente in un incremento del guadagno visivo medio: il beneficio principale è mantenere l’inattività della lesione con un minor numero di accessi e iniezioni. Dose, intervallo e criteri di ritrattamento devono comunque rispettare scheda tecnica, risposta anatomica e giudizio clinico [12,13]».

La scelta cambia in base al tipo di membrana neovascolare?

Prof. Giulio Maria Modorati: «Per le MNV di tipo 1, 2 e 3 non esiste una molecola obbligatoria: la scelta dipende da OCT, presenza di emorragia, fibrosi, atrofia e risposta iniziale [10,11]. Nella vasculopatia polipoidale coroideale (PCV) gli anti-VEGF sono efficaci; in casi selezionati, l’associazione con terapia fotodinamica può favorire la regressione dei polipi e ridurre il carico terapeutico [7]».

Come si trattano le MNV associate a uveiti posteriori?

Prof. Giulio Maria Modorati: «Le MNV infiammatorie non sono una semplice variante della nAMD. Più spesso interessano pazienti giovani o di mezza età e possono comparire in corso di coroidite multifocale, coroidite interna puntata, coroidite serpiginosa o forme infettive. La prima distinzione clinica è capire se l’attività osservata dipenda soprattutto dalla membrana neovascolare, dall’infiammazione o da entrambe. Per questo OCT strutturale, OCT-angiografia e angiografia con fluoresceina vanno lette insieme; in fenotipi selezionati può essere utile anche l’angiografia con verde indocianina. Essudazione, emorragia o una lesione iperriflettente indicano attività della lesione, ma non bastano da sole a definire attiva l’uveite: servono esame clinico, imaging multimodale e valutazione dell’andamento nel tempo [15–18,23].

Il trattamento deve quindi essere integrato. L’anti-VEGF agisce sulla componente neovascolare, riducendo permeabilità, essudazione e attività della MNV. Quando l’uveite è attiva, deve essere trattato anche il processo infiammatorio. Nelle forme non infettive può essere necessario ottimizzare corticosteroidi o terapia immunomodulante; nelle forme infettive la priorità è identificare e trattare l’agente causale prima di intensificare l’immunosoppressione [17,23].

La scelta della molecola resta individuale. Nelle MNV uveitiche non è dimostrata una superiorità generale fra bevacizumab, ranibizumab e aflibercept. Bevacizumab 1,25 mg/0,05 ml è la molecola con maggiore esperienza pubblicata e può essere considerato quando costo e accesso sono rilevanti, nel rispetto delle regole sull’off-label [15,19,21]. Ranibizumab 0,5 mg è un’alternativa autorizzata, con dati specifici soprattutto da piccole serie e sottogruppi [16,20]. Aflibercept 2 mg/0,05 ml può essere valutato quando persiste attività anatomica, le recidive sono ravvicinate o si cerca una maggiore durabilità, pur con evidenze ancora limitate nelle uveiti [18,22]. Per faricimab e aflibercept 8 mg non vi sono dati sufficienti per raccomandarne un impiego preferenziale. Brolucizumab richiede particolare prudenza negli occhi con uveite pregressa o attiva, per l’associazione descritta con infiammazione intraoculare, vasculite e occlusione vascolare retinica [6,11,24,32–34].

Anche lo schema terapeutico segue una logica diversa rispetto alla nAMD. Nelle MNV associate a uveite non è sempre necessario un carico fisso iniziale di tre iniezioni. Spesso si esegue una prima dose e si prosegue con un regime pro re nata (PRN, “al bisogno”): il paziente viene controllato regolarmente e l’iniezione viene ripetuta solo se OCT, visita o angiografia documentano una riattivazione. I criteri includono nuovo fluido intraretinico o sottoretinico, incremento del fluido già presente, emorragia, crescita della lesione o calo visivo attribuibile alla MNV [15,17–23]. Questo approccio non significa attendere la comparsa dei sintomi: la riattivazione può essere anatomica prima ancora che funzionale. Il follow-up iniziale deve quindi essere ravvicinato; gli intervalli possono essere estesi solo se la lesione resta inattiva e l’infiammazione è controllata. In caso di risposta incompleta vanno rivalutate diagnosi, attività infiammatoria, cicatrice fibrotica, danno dell’epitelio pigmentato, infezione e aderenza ai controlli. Ecco alcuni esempi:

Uveite inattiva, MNV attiva: l’anti-VEGF può essere sufficiente, con monitoraggio ravvicinato.
Uveite attiva e MNV attiva: anti-VEGF e controllo dell’infiammazione devono procedere insieme.
Forma infettiva sospetta o confermata: trattare l’infezione e coordinare con cautela l’eventuale immunosoppressione.
Recidive frequenti o risposta incompleta: rivalutare diagnosi, imaging, controllo infiammatorio, aderenza e possibile switch».

Quando ha senso cambiare farmaco?

Prof. Giulio Maria Modorati: «In sintesi, lo switch è un cambio ragionato di molecola, non un automatismo. Prima di effettuarlo vanno rivalutati diagnosi, imaging, regolarità del trattamento, atrofia, cicatrice e possibile vasculopatia polipoidale coroideale [11,14]. Il risultato atteso deve essere definito in anticipo: ridurre il fluido, diminuire le recidive, allungare gli intervalli o migliorare la sicurezza. Il recupero visivo, invece, può essere limitato se sono già presenti atrofia o fibrosi».

Quali aspetti di sicurezza vanno considerati?

Prof. Giulio Maria Modorati: «Gli eventi oculari gravi sono poco frequenti, ma possibili con qualsiasi iniezione intravitreale. Il punto più delicato riguarda brolucizumab: dopo l’immissione in commercio sono stati segnalati casi di infiammazione intraoculare, vasculite retinica e occlusione vascolare retinica, talvolta con perdita visiva [6,11,24,32–34]. Per questo il farmaco richiede selezione attenta del paziente, informazione sui sintomi di allarme e monitoraggio ravvicinato; in occhi con precedente uveite o infiammazione intraoculare la prudenza deve essere ancora maggiore. Nel CATT, con bevacizumab si osservò una maggiore frequenza complessiva di eventi avversi sistemici gravi rispetto a ranibizumab, senza un chiaro aumento specifico di morte, infarto o ictus [1]. Per l’impiego off-label sono indispensabili preparazione, conservazione e tracciabilità rigorose [10]».

I farmaci più costosi sono davvero migliori del bevacizumab?

Prof. Giulio Maria Modorati: «Non necessariamente. Con regimi comparabili, bevacizumab ha ottenuto risultati visivi medi simili a ranibizumab, con costi inferiori nelle analisi pubblicate [1,2,8,9]. Un farmaco più costoso può essere ragionevole se, nel singolo paziente, migliora il controllo della malattia o riduce concretamente visite e iniezioni. Il giudizio economico dipende però da prezzi, rimborsi, costi di preparazione e organizzazione locale; non può essere trasferito automaticamente da un sistema sanitario a un altro».

Criteri clinici di scelta dell’anti-VEGF

Bevacizumab: può essere considerato quando costo e accesso sono prioritari, purché l’impiego off-label sia conforme alle norme e correttamente gestito [1,8–10].
Ranibizumab o aflibercept 2 mg: opzioni autorizzate con ampia esperienza clinica; la scelta dipende dal profilo del paziente e dalla risposta [10,11,13].
Faricimab o aflibercept 8 mg: possono essere considerati quando l’obiettivo è prolungare gli intervalli, se il controllo della malattia lo consente [3–5,12,13].
Brolucizumab: richiede un’attenta valutazione individuale del rischio infiammatorio e vascolare retinico; negli occhi con storia di uveite la soglia di impiego deve essere particolarmente prudente [6,11,24,32–34].
Vasculopatia polipoidale coroideale: è utile un imaging dedicato; in casi selezionati può essere indicata la terapia fotodinamica associata [7].

Confronto pratico

Farmaco	Possibile impiego	Obiettivo prevalente	Nota clinica	Fonti
Bevacizumab	Costo e accesso prioritari.	Efficacia visiva media comparabile a ranibizumab.	Uso intravitreale off-label; necessari consenso e tracciabilità.	[1,2,8–10]
Ranibizumab	Farmaco autorizzato con ampia esperienza.	Controllo consolidato della nAMD.	Nessuna superiorità visiva universale su bevacizumab.	[1,2,10,11]
Aflibercept 2 mg	Controllo anatomico con schema personalizzato.	Riduzione del fluido e intervalli modulabili.	Risposta individuale variabile.	[6,11,13]
Faricimab 6 mg	Riduzione del carico terapeutico.	Intervalli fino a 16 settimane in pazienti selezionati.	Non tutti raggiungono l’intervallo massimo.	[3,6,12]
Aflibercept 8 mg	Ricerca di maggiore durabilità.	Intervalli di 12–16 settimane in pazienti selezionati.	Esperienza real-world più recente.	[4–6,13]
Brolucizumab 6 mg	Casi selezionati dopo valutazione beneficio-rischio.	Controllo anatomico e possibile estensione dell’intervallo.	Richiede monitoraggio del rischio infiammatorio; prudenza in caso di uveite pregressa.	[6,11,24,32–34]

La tabella sintetizza criteri orientativi: non sostituisce la valutazione dello specialista né la scheda tecnica dei singoli farmaci.

Esistono nuovi farmaci da assumere per via orale invece delle iniezioni intravitreali?

Prof. Giulio Maria Modorati: «Al momento non esistono farmaci orali approvati in grado di sostituire le iniezioni intravitreali nella degenerazione maculare neovascolare. Sono state studiate piccole molecole per via sistemica, in particolare inibitori delle tirosin-chinasi. X-82 ha ridotto il ricorso a iniezioni di salvataggio negli studi iniziali, ma lo studio APEX è stato interrotto per eventi avversi gastrointestinali ed epatobiliari e per un rapporto beneficio-rischio non favorevole [25,26]. Altre terapie orali sono ancora in fase preclinica o iniziale [27–29]. Il limite principale è ottenere concentrazioni oculari efficaci senza esporre l’intero organismo a tossicità sistemica. Per questo, oggi, tali trattamenti devono essere considerati solo nell’ambito di studi clinici».

In breve, qual è il miglior anti-VEGF per la nAMD?

Prof. Giulio Maria Modorati: «Non esiste un anti-VEGF migliore per tutti. Bevacizumab resta il riferimento per costo [1,2,8,9]; ranibizumab e aflibercept 2 mg hanno ampia esperienza clinica [10,11,13]; faricimab e aflibercept 8 mg puntano soprattutto alla durabilità [3–5,12,13]; brolucizumab richiede una valutazione prudente del rischio infiammatorio e vascolare retinico, soprattutto negli occhi con storia di uveite [6,11,24,32–34]. Nelle neovascolarizzazioni uveitiche il trattamento deve integrare anti-VEGF e controllo dell’infiammazione [15–23]. La scelta finale deve restare personalizzata sul singolo occhio e sul singolo paziente».

Avvertenze per il lettore

Questo articolo ha finalità esclusivamente informative e non sostituisce visita, diagnosi, prescrizione medica o indicazione terapeutica individuale. La scelta dell’anti-VEGF, dello schema terapeutico e degli intervalli di trattamento spetta all’oculista, sulla base del quadro clinico, dell’imaging, delle condizioni generali, della scheda tecnica vigente e delle norme applicabili. L’uso intravitreale di bevacizumab è off-label e richiede un percorso conforme alla normativa locale, inclusi informazione e consenso del paziente, preparazione, conservazione e tracciabilità. Prezzi, rimborsi, autorizzazioni e raccomandazioni possono variare nel tempo e tra sistemi sanitari: prima dell’impiego devono essere verificati sui documenti ufficiali aggiornati [10–13].

Bibliografia e documenti di riferimento

Ti è piaciuto questo contenuto? Condividilo sui social