Farmaci biologici per le uveiti non infettive: on-label, off-label e nuove terapie

Quando un’uveite non infettiva torna più volte o richiede una cura lunga, cortisone e immunosoppressori tradizionali possono non bastare. Francesca Marotta ne parla con il Prof. Giulio Maria Modorati: quando si passa ai farmaci biologici, quali sono approvati per l’uveite e quali vengono usati off-label.

 Il punto di partenza: controllare l’infiammazione

Il cortisone è spesso il primo passo: agisce rapidamente, riduce l’infiammazione e aiuta a proteggere la vista. Se però la cura continua a lungo, può favorire cataratta, aumento della pressione oculare e altri effetti indesiderati. Nelle uveiti croniche o ricorrenti, quindi, viene ridotto poco alla volta e affiancato da una terapia di fondo [1-3]. A questo punto entrano in gioco gli immunosoppressori tradizionali, come metotrexato e micofenolato. Servono a tenere sotto controllo l’uveite e a ridurre il bisogno di cortisone. Per alcuni pazienti sono sufficienti; per altri, invece, non funzionano abbastanza o non sono ben tollerati [1-3]. È qui che possono entrare in scena i farmaci biologici. Agiscono su bersagli precisi del sistema immunitario e vengono usati quando le cure precedenti non controllano abbastanza l’infiammazione. In alcuni casi possono aiutare anche a curare la malattia autoimmune associata all’uveite [2-4].

Quali farmaci sono approvati per l’uveite?

La differenza riguarda l’autorizzazione, non l’efficacia. Un uso è on-label quando l’agenzia regolatoria ha approvato il farmaco per quella specifica indicazione. È off-label quando il medicinale è autorizzato per altri usi, ma non per l’uveite o per quella particolare modalità di impiego. Un uso off-label può essere sostenuto da studi favorevoli, ma non compare tra le indicazioni approvate nella scheda tecnica.

• Approvato per l’uveite (on-label): adalimumab. Nell’Unione europea è autorizzato per specifiche forme di uveite non infettiva nell’adulto e, dai 2 anni, per alcune forme pediatriche previste dalla scheda tecnica [5-8].
• Approvati per altre malattie, ma non per l’uveite (off-label): infliximab, golimumab, certolizumab, tocilizumab, rituximab, abatacept, anakinra, canakinumab e ustekinumab.
• Non usato di routine per l’uveite: secukinumab. Gli studi non hanno mostrato un beneficio sufficiente [20].

Adalimumab: il biologico con più prove

Professore, qual è il primo biologico da prendere in considerazione?

Prof. Giulio Maria Modorati: Il punto di partenza è adalimumab. È il biologico più studiato ed è autorizzato per specifiche forme di uveite non infettiva previste dalla scheda tecnica europea. Gli studi mostrano che può ridurre le ricadute e il bisogno di cortisone negli adulti e nei bambini con artrite idiopatica giovanile [5-8]. La tabella aiuta a confrontarlo con le altre opzioni.

Quando adalimumab perde efficacia

Può l'adalimumab diventare inutile?

Prof. Giulio Maria Modorati: «In alcune persone l’organismo produce anticorpi contro adalimumab. Questi anticorpi possono ridurre la quantità di farmaco nel sangue e farlo funzionare meno. Se l’uveite torna, lo specialista può chiedere un prelievo poco prima della dose successiva, per misurare sia adalimumab sia gli anticorpi contro il farmaco [28-30].

In parole semplici, poco farmaco insieme ad anticorpi presenti può indicare che adalimumab viene neutralizzato. Se il farmaco è basso ma gli anticorpi non ci sono, la causa può dipendere dalla dose, dall’intervallo tra le somministrazioni o da altri fattori. Se invece il livello è adeguato ma l’uveite resta attiva, lo specialista può valutare una terapia diversa. Il test non serve a tutti e va sempre letto insieme alla visita oculistica [28-30].

Il metotrexato può aiutare a controllare l’infiammazione e potrebbe ridurre la formazione di anticorpi contro adalimumab, contribuendo a mantenerne l’efficacia nel tempo [8,28,31]. Poiché gli studi non sono tutti concordi [30], non viene associato automaticamente. La scelta spetta allo specialista e richiede esami del sangue periodici».

Gli altri biologici usati nelle uveiti

Che cosa significa off-label?

La tabella indica lo status regolatorio per l’uveite. I farmaci off-label sono autorizzati per altre malattie, ma non per questa specifica indicazione. Il medico può valutarli in casi selezionati, spiegando al paziente le ragioni della scelta, i benefici attesi, i rischi e le alternative. Le prove non sono uguali per tutti i farmaci. Tra quelli off-label, infliximab e tocilizumab sono i più studiati. Per gli altri, le informazioni vengono spesso da piccoli studi o da singoli casi [2,4,9-21].

Nota regolatoria. La pubblicazione di studi favorevoli non equivale all’approvazione di un’indicazione. Lo status on-label o off-label dipende da quanto autorizzato dall’agenzia regolatoria e riportato nella scheda tecnica. Rimborsabilità e modalità di accesso sono aspetti distinti e vanno verificati nelle fonti ufficiali aggiornate.

Come viene individuato il trattamento

Come si sceglie, allora, il farmaco più adatto?

Prof. Giulio Maria Modorati: «Non c’è una risposta uguale per tutti. Contano il tipo e la gravità dell’uveite, il rischio per la vista, le altre malattie presenti e le cure già provate. Prima di iniziare un biologico si controllano possibili infezioni, tubercolosi, epatiti e stato vaccinale. Il percorso funziona meglio quando l’oculista e lo specialista della malattia di base lavorano insieme [2,22]».

Messaggio conclusivo

Prof. Giulio Maria Modorati: Il messaggio da ricordare è semplice: i biologici non sostituiscono automaticamente le cure precedenti, ma offrono una possibilità in più quando serve un controllo più mirato. Adalimumab è autorizzato per specifiche forme di uveite non infettiva. Gli altri farmaci indicati come off-label non sono approvati per questa specifica indicazione, anche se alcuni hanno dati clinici favorevoli. Lo status regolatorio, però, non dice da solo quale terapia funzionerà meglio per una persona: la scelta va condivisa e controllata nel tempo [4-21].

Prospettive future

Il percorso, intanto, continua. La ricerca sta studiando terapie diverse dai biologici della tabella, tra cui gli inibitori delle Janus chinasi. Le prove comprendono una revisione, piccoli studi, un protocollo di ricerca e un trial randomizzato di fase 2 con filgotinib. I risultati sono promettenti, ma questi farmaci non sono ancora cure standard per l’uveite [23-27].

Avvertenza medico-legale. Questo articolo ha finalità informative e si basa su studi pubblicati in PubMed. Non sostituisce una visita, una diagnosi, una prescrizione o un parere medico personalizzato. I farmaci biologici richiedono prescrizione e monitoraggio specialistico. Non iniziare, modificare o sospendere una terapia senza consultare il team curante. L’uso off-label deve essere valutato dal medico per il singolo paziente, sulla base delle prove disponibili e delle alternative terapeutiche, dopo aver spiegato benefici e rischi e aver acquisito il consenso informato. Indicazioni autorizzate, modalità di accesso e rimborsabilità possono cambiare e devono essere verificate nelle fonti ufficiali aggiornate.

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